Mengapa Klaim Asuransi Kesehatan Anda Ditolak?

Diterbitkan Pada January 29th, 2019

Jika Anda jatuh sakit dan membutuhkan tindakan medis tertentu, inilah saat yang tepat untuk memanfaatkan asuransi kesehatan yang Anda miliki. Anda dapat mengajukan klaim untuk mendapatkan manfaat yang dijanjikan dalam polis asuransi Anda.

Hak Anda

Klaim asuransi kesehatan merupakan hak dan upaya Anda sebagai pemegang polis untuk meminta jaminan atau penggantian atas seluruh biaya medis yang harus Anda keluarkan kepada pihak perusahaan asuransi.

Klaim ini dapat diajukan ketika Anda atau tertanggung lainnya yang tercantum dalam polis asuransi tersebut mengalami gangguan kesehatan dan membutuhkan tindakan medis, seperti rawat jalan, rawat inap, pembedahan, dan lain sebagainya.

Pertanyaannya sekarang adalah mengapa ada klaim asuransi yang bisa ditolak?

Mengapa Ditolak?

Berikut ini adalah beberapa alasan mengapa penolakan klaim asuransi kesehatan dapat terjadi.

Salah atau Tidak Menyampaikan Fakta Material dengan Benar

Polis asuransi kesehatan Anda diterbitkan berdasarkan seluruh detail informasi mengenai kondisi kesehatan Anda yang disampaikan secara jujur dan benar. Contohnya, riwayat penyakit yang Anda idap.

Hal ini sesuai dengan prinsip Utmost Good Faith yang menjadi dasar seluruh kontrak asuransi. Anda wajib menyampaikan seluruh hal yang terkait dengan kondisi kesehatan Anda yang sebenarnya dan tidak boleh ada yang disembunyikan dari awal.

Jika Anda menyembunyikan informasi penting atau bahkan berbohong tentang kondisi medis atau penyakit kritis yang telah Anda derita maka hal ini akan dikategorikan sebagai kecurangan (fraud).

Oleh karena itu, jangan salahkan perusahaan asuransi jika mereka menolak klaim Anda dan bahkan membatalkan polis asuransi Anda karena hal tersebut.

Prosedur Klaim yang Salah

Standar prosedur klaim asuransi kesehatan di setiap perusahaan asuransi umumnya hampir sama.

  1. Melaporkan kepada pihak asuransi mengenai tindakan medis yang perlu Anda jalani, misalnya berobat rawat jalan, rawat inap, pembedahan, dan sebagainya.
  2. Perusahaan asuransi akan menunjuk penyedia layanan kesehatan, seperti rumah sakit, klinik, atau instansi kesehatan lain yang menjadi rekanannya, kemudian mempersilahkan Anda untuk berobat di sana.
  3. Mengisi formulir klaim yang dibutuhkan.
  4. Melampirkan seluruh dokumen asli yang relevan untuk mendukung pelaporan klaim, seperti tagihan biaya rumah sakit, surat rujukan dokter, dan lain sebagainya.

Semua prosedur tersebut di atas wajib dilakukan dan ditaati dengan benar karena klaim Anda dapat ditolak jika tidak mengikuit prosedur yang berlaku.

Klaim Asuransi Dikecualikan dalam Polis

Setiap polis asuransi juga memuat hal-hal yang dikecualikan. Ada dua macam pengecualian dalam polis asuransi kesehatan, yaitu:

Pengecualian yang bersifat permanen. Contohnya terlibat dalam perang atau tindakan kriminal, terpapar radiasi nuklir, dan lain sebagainya. Klaim apapun yang terkait dengan pengecualian ini tidak akan diterima oleh pihak  perusahaan asuransi.

Pengecualian yang bersifat sementara. Pengecualian seperti ini biasanya terkait dengan periode masa tunggu (waiting period), baik masa tunggu untuk kondisi medis yang sudah ada sebelumnya (pre-existing condition) maupun untuk penyakit-penyakit kritis (critical illness). Sebelum melewati masa tunggu yang ditetapkan, klaim yang terkait dengan ketentuan masa tunggu pasti ditolak.

Polis Asuransi Kesehatan Kedaluwarsa (Lapsed)

Jika Anda lupa untuk membayar premi asuransi rutin maka polis asuransi kesehatan Anda menjadi tidak berlaku lagi. Konsekuensinya, semua jaminan asuransi berakhir dan klaim asuransi yang terjadi setelahnya tidak dapat lagi diajukan.

Cara Menghindari

Selanjutnya, bagaimana caranya menghindari penolakan klaim tersebut? Berikut ini adalah cara-caranya.

Menyampaikan Semua Fakta Material dengan Benar

Beritahukanlah semua detail informasi, kondisi kesehatan, dan riwayat penyakit yang Anda miliki kepada pihak asuransi.

Sebuah pepatah mengatakan, “sampaikanlah kejujuran walaupun pahit”. Hal ini juga berlaku demi kepentingan dan kebaikan Anda sendiri.

Anda mungkin akan dikenakan premi tambahan untuk penyakit bawaan yang telah Anda idap sebelumnya, tetapi klaim untuk penyakit tersebut akan dijamin sepenuhnya oleh asuransi.

Ikuti Semua Prosedur Klaim

Saat Anda membeli polis asuransi kesehatan, pelajari dan pahami segala syarat dan ketentuan di dalamnya termasuk prosedur pengajuan klaim asuransi yang benar. Anda wajib mengerti dengan baik prosedur klaim  tersebut.

Rutin Bayarkan Premi Anda

Perpanjang polis asuransi kesehatan Anda dengan membayar premi secara rutin tepat pada waktunya. Jangan sampai Anda melewatkannya walaupun untuk satu hari.

Berakhir dengan Baik

Setelah mengetahui mengapa klaim asuransi kesehatan Anda dapat ditolak dan bagaimana cara untuk menghindarinya, Anda tetap harus berdiskusi dengan pihak asuransi jika ada permasalahan atau hal-hal yang tidak Anda mengerti dalam proses klaim asuransi.

Jika Anda memahami dan mengikuti prosedur dengan baik maka klaim asuransi Anda akan diterima dan terselesaikan dengan baik.

Asuransi Kesehatan , Polis Asuransi


Bandingin.com !!! dapat membantu Anda mengambil keputusan cerdas dan akurat untuk melindungi diri, keluarga, dan masa depan Anda.